Historia clinica psicologica
Historia psiquiátrica pdf
N (No) La documentación de la historia clínica no incluye un cribado de antecedentes traumáticos psicológicos O el cribado no se realizó en los tres primeros días del ingreso O no se pudo determinar a partir de la documentación de la historia clínica.
X (No se pudo completar el cribado al ingreso) Documentación en la historia clínica que indica que no se pudo completar el cribado de antecedentes de trauma psicológico debido a que el paciente no pudo o no quiso responder a las preguntas del cribado en los tres primeros días de ingreso O el paciente ingresó anteriormente en la unidad de psiquiatría durante una única hospitalización.
Notas para la extracción: Un profesional psiquiátrico cualificado, por ejemplo, un psiquiatra, una enfermera diplomada (RN), un asistente médico (PA) o un diplomado en trabajo social (MSW), debe completar el cribado de los antecedentes de trauma psicológico en los tres primeros días de ingreso. Los títulos de los profesionales psiquiátricos cualificados pueden variar de un estado a otro.
Las experiencias vitales traumáticas se definen como aquellas que dan lugar a respuestas a factores estresantes de la vida caracterizadas por miedo significativo, ansiedad, pánico, terror, disociación, sentimientos de impotencia total o emociones fuertes que tienen efectos a largo plazo en los comportamientos y las habilidades de afrontamiento¹.
Ejemplos de anamnesis psiquiátrica
La historia clínica o anamnesis[1] de un paciente es la información obtenida por un psicólogo u otro profesional sanitario mediante preguntas concretas, ya sea al paciente o a otras personas que lo conocen y pueden aportar información adecuada (en este caso, a veces se denomina heteroanamnesis), con el objetivo de obtener información útil para formular un diagnóstico médico y prestar atención médica al paciente. Este tipo de información se denomina sintomatología, a diferencia de los signos clínicos, que se determinan mediante un examen directo.
En la mayoría de los encuentros sanitarios se realiza algún tipo de anamnesis. Las historias clínicas varían en profundidad y enfoque. En los ambulatorios, por ejemplo, el personal suele limitar la anamnesis a detalles importantes como el nombre, la historia clínica, etc. Por el contrario, una historia psiquiátrica suele ser larga y profunda, ya que muchos detalles de la vida del paciente son relevantes para formular un plan de tratamiento clínico de una enfermedad psiquiátrica.
Historial psicológico
ResumenEn los últimos tiempos, hemos experimentado un crecimiento y una revolución tecnológica en todos los ámbitos, como la industria, el comercio electrónico, la economía y la salud. Para sacar más provecho de esta revolución digital, nos hemos basado en estadísticas e investigaciones en profundidad que hemos llevado a cabo en el campo de la salud en general y de la salud mental en particular. En este contexto, hemos pensado en mejorar la automatización y la personalización del proceso de análisis de las historias clínicas electrónicas con el fin de desarrollar una herramienta de apoyo a la toma de decisiones, en beneficio de psicólogos y psiquiatras, para poder predecir con antelación las patologías psicológicas más enfrentadas. Para ello, hemos utilizado el formalismo de los lenguajes previamente propuestos en este contexto, a saber, Machine Learning, Big data, la plataforma de desarrollo GATE para el Procesamiento Automático del Lenguaje Médico, así como el Sistema de Unificación del Lenguaje Médico "UMLS" para el mapeo y clasificación de patologías y datos de historias clínicas electrónicas. Para lograr estos fines, hemos desarrollado la plataforma web "Medico-call", que proporciona un servicio de apoyo y soporte psicológico. A continuación, tenemos previsto añadir un impulso adicional realizando una comparación entre los resultados de predicción de patologías psicológicas a partir de consultas y datos clínicos, así como de datos web de nuestra plataforma, todo ello en el contexto de reforzar el rendimiento, así como la calidad de las herramientas y tecnologías descritas anteriormente.Palabras clave
Historial psiquiátrico para médicos frikis
La anamnesis debe hacerse, en la medida de lo posible, con las propias palabras del paciente. No utilices jerga, a menos que el paciente lo haga. Puedes hacer gala de tus conocimientos sobre cómo etiquetar los síntomas con precisión al presentar el Estado Mental. Si el paciente experimenta alucinaciones auditivas, cite textualmente lo que oye.
Recuerde: el estado mental debe tener en cuenta no sólo sus observaciones durante el curso de la entrevista, sino también la información obtenida sobre los síntomas y signos durante el curso de este episodio de enfermedad. Si hay indicios de trastorno de la forma del pensamiento, debe dar ejemplos del habla para demostrarlo.
